За  последнее время  возросло  количество  пациентов  с  хронической  почечной  патологией. Хроническая  болезнь  почек (ХБП)  это  снижение  функции  почек  или  их  повреждение в течение  3 мес. и  более. Скорость  клубочковой  фильтрации (СКФ) является  одним из  основных  маркеров  снижения  функции почек.

Увеличение  числа  пациентов   с ХБП   в мире характеризуется  старением  населения,  увеличением количества больных  с  сахарным  диабетом,  увеличением  числа  больных  сердечно-сосудистой  патологией.

Именно поэтому  специалисты  различных областей  медицины  всё  чаще  сталкиваются  с больными  нефрологического профиля. В лечении пациента  с ХБП  множество  проблем. Одной из  таких  проблем  является  адекватная  коррекция  фосфорно-кальциевого  обмена.

Кратко о  фосфорно-кальциевом обмене

На самых  ранних  стадиях  болезни  происходит   повышение  фосфора в организме, что  ведёт  за  собой  снижение кальция, а это  в свою  очередь  стимулирует   синтез  паратгормона.  Данный гормон  паращитовидной  железы  способен  снизить   реабсорбцию  фосфора в почках и  делает  это. Происходит  стимуляция   синтеза  кальцитриола,  активной  формы  витамина  Д3.  Витамин  Д3 вырабатывается путём  гидроксилирования  холекальциферола. В  результате  этого   образуется  кальцидиол и  кальцитриол.  В почках  кальцидиол  превращается при  помощи 1- гидроксилазы в кальцитриол, который стимулирует  кальция  в кишечнике,  также  в какой-то  степени  служит причиной   удаления  кальция  из  костей.

Из  выше сказанного  следует, что  паратгормон  и  кальцитриол способствуют   нормализации  фосфорно-кальциевого  обмена.

Нарушения  обмена фосфора и  кальция у больных  с ХБП

кальциноз гистологический препаратПри прогрессировании ХБП  фосфаты   в организме  задерживаются и  спустя некоторое  время  повышенное  количество  кальция  в крови  становится  постоянным. Фосфаты стимулируют  синтез  паратиреоидного  гормона и   снижают  активность  1-гидроксилазы.  Нефросклероз  также  снижает выработку данного  фермента. Таким  образом  снижается  синтез  кальцитриола, развивается гипокальциемия и  увеличивается  секреция паратгормона.

При развитии  вторичного   гиперпаратиреоза  возникают  остеодистрофии с высокой скоростью ремоделирования  кости,  формированием  кист,  снижением количества  минеральных  соединений  в кости, остеомаляцией и  остеосклерозом.

Наиболее  выраженной  остеопатия становится  у пациентов  на гемодиализе. Остеодистрофия  в основном  проявляется   мышечной  слабостью, болями  в костях. При  остеодистрофиях  часты  патологические переломы.

Влияние  гиперпаратиреоза

На  данный момент установлено, что   повышенное содержание  в крови  паратгоромна способствует  изменениям  в  скелете,  играет  важную  роль  в  патогенезе  сосудистой кальцификации,  кальцификации клапанов  сердца,  дисфункции  иммунитета, в развитии  анемии,  гипертрофии левого  желудочка.

Наблюдение  и  контроль  над  параметрами   фосфорно-кальциевого  обмена  у пациентов  с  таким заболеванием, как хроническая  болезнь  почек.

У  тех  пациентов  с СКФ ниже   60  мл/мин обязательно  проводится  такой  мониторинг.  Исследуются и  контролируются  следующие  показатели:

  • Кальций и  фосфор  в крови;
  • Паратгормон в крови;
  •  Щелочная  фосфатаза в крови.

Методы  коррекции обмена   кальция и  фосфора у больных  с ХБП

Коррекция проходит  при  помощи    назначения адекватной  диеты и  медикаментозной терапии.  Если  СКФ ниже  30-40 мл/мин необходимо  ограничить   продукты,  в которых  содержится  фосфор: рыба, яйца, печень,  орехи, кофе, шоколад, пиво, кола. При  неэффективности  диеты  и  сохранении  уровня  паратгормона  и  фосфатов  в крови используют  препараты, связывающие  фосфаты в кишечнике. Чаще  всего  используются   карбонат  или  ацетат  кальция. Сначала  назначается   1-1,5 г трижды  в день. Препарат  принимается  во  время  еды. В  сутки  элементарного  кальция  в организм  должно  поступать  не  более  2 г. У  детей эта доза   увеличивается  до  2,5 г в сутки. Лечебные  мероприятия проводят  под  жёстким  контролем  уровня паратгормона, кальция  и  фосфора.

изменённые почкиПри  выраженной  гиперфосфатемии  используют  антациды, которые  адсорбируют   избыток фосфора, однако  антациды долго  употреблять  нельзя, так  как  те препараты, которые  содержат  алюминий  могут  накапливаться в  виде  его гидроокиси в костях, что  приводит  к алюминиевой интоксикации.

Во время терапии уровень  кальция должен  быть  в  норме. Если   его  количество  снижено, дозу препарата  повышают и   добавляют   витамин  Д. Витамин Д должен  использоваться  только   при  известном  количестве  кальцидиола.

Кальцидиол

Период полураспада кальцидиола   колеблется от  25 до  30 дней. Уровень кальцидиола  в крови  показывает  обеспеченность организма витамином Д.  При  снижении кальцидиола  ниже  30 нг/мл могут  развиться  клинические  симптомы  дефицита  витамина  Д, а это  остеомаляция  и гипокальциемия.

У пациентов, находящихся  на  гемодиализе  был выявлен недостаток кальцитриола  и  кальцидиола в 78%, а  у  почти  20%  пациентов   дефицит  витамина  Д  был выявлен  в тяжёлой его   форме.
Если  кальцидиол  снижается  ниже  30  нг/мл, проводится  заместительное  лечение  эркогальциферолом. Ежели  уровень  выше 30 нг/мл,  используется   кальцитриол (витамин  Д3).

Кальцитриол

При прогрессировании ХБП до  5-ой стадии  в качестве  заместительной терапии  используется только кальцитриол или  же  его   аналоги.  Наиболее  распространёнными  в применении являются  предшественник  кальцитриола —  альфакальцидиол.

Альфакальцидиол

альфакальцидиолДанное  соединение  представлено холекальциферолом, гидроксилированным в первом  положении. Альфакальцидиол  при  попадании в желудок   абсорбируется  и  переходит   в форму  кальцитриола.  Почками  данный препарат  не гидроксилируется, что   предоставляет  возможность  использовать  данное  лекарственное  средство  у пациентов  с ХБП.

При  устранении дефицита  кальцитриола  происходит  разрыв порочного  круга  развития  вторичного   гиперпаратиреоза при заболевании хроническая  болезнь почек.

Режимы введения  альфакальцидиола  пациентам  на гемодиализе

  1. Ежедневный, или  постоянный;
  2. Интермиттирующий,  то есть  препарат  принимается в  дни  без  диализа или  же  после сеансов  диализа  трижды  в неделю. Пероральное  и  внутривенное  введение  препарата в таком  режиме  наиболее  эффективно  снижает  уровень   паратгормона;
  3. Пульс-терапия —  1-2 раза  в неделю  вводится  недельная  дозировка;

Альфакальцидиол   используется   в начале  терапии  по  0,25 мкг  в сутки. Титруется препарат  под  строгим  контролем уровня паратгормона,  фосфора и  кальция в плазме  крови.

При  снижении  паратгормона  на  треть и  при  нормальных   цифрах  кальция  и  фосфора дозировка  альфакальцидиола   удваивается. Когда  паратгормон достигает своих нормальных  значений,  дозировку препарата снижают  в два раза. При снижении паратгормона  ниже  нижнего  предела нормы,  лечение  альфакальцидиолом  заканчивают.

Гиперкальциемия  и гиперфосфатемия на  фоне  лечения препаратами  витамина  Д

При лечении  препаратами  витамина  Д  необходимо  избегать   развития  гиперкальциемии и  гиперфосфатемии.

Гиперкальциемия  проявляется:

  • тошнотой и рвотой;
  • головной  болью и  анорексией;
  • болями в мышцах  и повышении АД;
  • снижением  объёма мочи.

При  хронической  интоксикации  витамином Д возникает  кальциноз  мягких  тканей, внутренних органов и сосудов.  Если  развилась гиперкальциемия  на  фоне лечения, препараты временно  стоит  отменить. При  стойком  повышении кальция  в крови   прибегают   к  помощи  диализа в течение  3 недель,  форсированный  диурез, кальцитонин.

Лекарственные  взаимодействия  альфакальцидиола

кальцитриол Препарат  может  вступать  во  взаимодействия  с другими  лекарственными  средствами.  К примеру,  риск  гиперкальциемии  усиливается  при  назначении  препаратов кальция  с диуретиками  тиазидовой группы.  Альфакальцидиол и  дигоксин увеличивают  риск  развития   интоксикации   сердечными гликозидами.

У  пациентов, находящихся на  гемодиализе, сложно  достичь  коррекции обмена  фосфора   и кальция, что  приводит  формированию  вторичного   гиперпаратиреоза. В данном  случае  выходом  из  ситуации  становится  паратиреоидэктомия.

Витамин  Д и  его влияние  на  осложнения  со стороны сердечно-сосудистой  системы

Пациенты, у которых в крови  снижено  количество   витамина  Д, более подвержены риску смерти в первые  3 месяца терапии  гемодиализом. При  использовании  препаратов  витамина Д  происходит  снижение  этого риска на  20%.

Также  витамин  Д  способствует   регрессу  гипертрофии левого  желудочка  миокарда.