В  июне  прошлого  2013 года состоялась  Ежегодная  конференция по  вопросам  артериальной гипертензии (АГ), где  были   представлены общественному вниманию   новые  подходы  к её лечению, которые  создавались сотрудниками Европейского общества по гипертонии и   Европейским обществом  враче-кардиологов. Данные  рекомендации  являются  продолжением  и дополнением  рекомендаций  2003 года. Все  они основаны на:

  • исследованиях, адекватно  выполненных;
  • классе рекомендаций;
  • уровне  доказательности.

Рекомендации  были  разработаны  в  срок  18 мес.  и  перед тем, как  стать официальными  документами  несколько  раз  рассматривались четырьмя десятками  европейских специалистов.

Готовится и отечественный вариант  этих  рекомендаций.

Новые  моменты

классификация уровней адВ новых рекомендациях насчитывается  18  пунктов, которые принципиально  отличаются от  предыдущих:

  1. Собраны  и проанализированы новые данные  эпидемиологии по  артериальной гипертензии и по  контролю заболеваемости  в странах  Европы;
  2. Было признано большое значение  домашнего  наблюдения  за  артериальным  давлением (АД) и  его  роль  в диагностике и терапии АГ;
  3. Получена новая информация о  влиянии на прогноз  цифр  ночного АД, маскированной гипертензии и  «гипертензии белого  халата»;
  4. Уделяется  большее  внимание  величине АД, бессимптомному поражению  органов-мишеней, сердечно-сосудистым  факторам риска, клиническим осложнениям в деле  оценки  риска развития кардиоваскулярных болезней;
  5. Получена новая информация о  воздействии  бессимптомных  форм  поражения  органов-мишеней на прогноз;
  6. Проведено  уточнение  риска, который связан  с избытком  массы тела, а также  значения  индекса  массы  тела;
  7. Артериальная гипертензия  у молодых  пациентов;
  8. Начало   противогипертензивного  лечения,  в частности, увеличение  доказательности  критериев, неиспользование  лекарственного лечения при  высоком  нормальном  АД;
  9. Унифицированные  значения   лечения АД у больных из разных  групп  риска сердечно-сосудистых  осложнений (степени  риска артериальной гипертензии);
  10. Подход к начальной  терапии  одним  препаратом без  ранжирования;
  11. Проведено  изменение  комбинации  двух препаратов в лечении АГ;
  12. Используются новые  схемы  и алгоритмы  лечения для  достижения  исходного АД;
  13. Дополнена  категория  лечения АГ  в особых  случаях;
  14. Изменены  схемы  лечения  пожилых и  лиц  старческого  возраста;
  15. Отдельно  выделена  медикаментозная  терапия  у пациентов  старше  80 лет;
  16.  Новые подходы  к лечению резистентной  АГ;
  17. Внимательно  подходить  к лечению АГ  с  учётом   поражения  органов-мишеней;
  18. Изменены  подходы  к длительному лечению  АГ.

Эпидемиология   АГ  в новых  цифрах

Самыми  эффективными и  информативными  показателями  на  сегодняшний  момент  считается  инсульт  и  смертность  от   его последствий. В Европе  инсульты и  смертность  от них   достоверно  снижена. В  странах  же  восточно-европейских происходило  увеличение  числа  инсультов  и смертности  от  них и только  в последние  несколько  лет   наблюдается постепенное  снижение.

Внеофисная методика мониторирования АД

что поражает агПод этим термином  понимается  ношение  прибора для  наблюдения за АД  в течение  суток, а также  домашнее мониторирование. Эти  методы  имеют  преимущества, что и отражено в  новых рекомендациях. Обученный пациент  самостоятельно  может  измерить  давление в несколько  раз  чаще, чем  врач.  Преимущество  внеофисного наблюдения  за  АД   выявлено не  только  в общей популяции, но  и  в отдельных группах  пациентов.

В рекомендациях  сказано  придерживаться домашнего  мониторирования  АД (ДМАД). Стоит отметить, что  появились   приложения для  смартфонов, которые  могут   записывать  и  хранить  полученную информацию. Определение  данных, их интерпретация и  коррекция терапии,  несомненно, должны   проводиться  специалистом.

ДМАД по сравнению  с суточным  мониторированием  АД (СМАД) способно  выстроить  кривую за  длительный промежуток  времени. Из недостатков ДМАД можно  выделить  невозможность  определения ночного АД, так  как  пациент  в это  время  спит. Поэтому выбирать  тот  или  иной  метод необходимо  в зависимости от  ситуации.

Изолированная  офисная артериальная гипертензия («гипертензия белого  халата») и  маскированная (изолированная  амбулаторная) АГ

Выявляются  данные  формы АГ при  помощи  выше  описанных  методик  СМАД И  ДМАД. Однако   эти  два  метода   диагностируют   «гипертензию белого  халата» и  маскированную гипертензию   несколько различно.
Спорным  остаётся вопрос  о  внесении пациентов с  «гипертензией белого халата» в разряд  истинных нормотоников. «Гипертензия белого  халата»  должна  выставляться до  3-6 месяцев, при  этом   пациенты  обязаны проходить полное  обследование  по поводу АГ.
Маскированная  гипертензия  наблюдается  у  13% пациентов. Сердечно-сосудистая патология при  данной  форме АГ  возрастает  в  два раза в сравнении с нормотониками.

Когда начинать  антигипертензивное  лечение и целевые значения АД?

тонометрВ  2007  году  было рекомендовано назначать  терапию  даже  пациентам  с АГ 1 степени без наличия  риска и  повреждения  органов-мишеней при  отсутствии  эффективности  лекарственного лечения.  Также  антигипертензивная терапия  была  рекомендована и  пациентам  с сахарным  диабетом, кардиоваскулярными  заболеваниями, у которых  значения АД   находились на уровне   высоких нормальных.

На  данный момент нет   доказательств тому, что  антигипертензивная  терапия  полезна  пациентам  с  таким заболеванием, как артериальная  гипертензия  риск низкий или  средний,  степень  1. Несмотря на  это  в 2012 году  было  показано снижение  числа инсультов  при   назначении лечения АГ 1 степени. Однако  исследования  затрагивали  небольшое  количество  пациентов, поэтому уровень доказательности  этого  утверждения  достаточно  мал.

Аргументы  в пользу  назначения  терапии при  АГ  1 степени

  • Увеличение риска  выжидательной тактики;
  • Недостаточная эффективность  лечения для  снижения  риска  развития  кардиоваскулярных  расстройств;
  • Существует  много  безопасных  лекарственных препаратов;
  • Имеются  дженерики  с достаточно хорошим  соотношением  стоимость-польза.

При повышении   систолического АД  выше  140 мм. рт. ст. при  сохранении нормальных  цифр  диастолического  АД (ниже  90 мм. рт. ст.) центральное  АД  может  оставаться на   нормальных  значениях.  Не  существует  данных, что  у молодых  пациентов  данные  изменения  могут  перейти  в форму  АГ и  что  антигипертензивная терапия будет  полезна,  также нет  достоверной  информации.  Таким  образом,  за  этими больными  ведётся наблюдение и   даются  рекомендации  по  изменению  сложившегося  образа  жизни  в здоровую  сторону.

Отношение  к терапии у лиц  с  высоким  и очень  высоким  риском

Отношение  к терапии таких  пациентов  изменилось. Раннее начало  антигипертензивной  терапии не  рекомендуется по причине отсутствия  твёрдых  доказательств её пользы.

Пациентам  старческого  и пожилого  возраста  при  их  исходном  давлении выше  160 мм. рт. ст. даны рекомендации снижать  уровень АД  до  140-150 мм. рт. ст. в зависимости  от состояния  больного.  Если  у представителей данной группы  состояние  позволят,  можно  снижать  давление и ниже  140. Для  пациентов  же  с плохой переносимостью терапии подбирается  индивидуальная  программа  по  ситуации.  Пациентам   с сахарным  диабетом  диастолическое  артериальное  давление  снижается до  85 мм. рт. ст.

Как правильно  выбрать  антигипертензивную терапию?

выбор стартовой терапии при агПревосходство  какого-либо  класса   гипотензивных  препаратов в новых рекомендациях   не описывается, впрочем  такая ситуация  была и  в рекомендациях  от  2007 года.

В новых рекомендациях  подтверждена целесообразность  использования  бета-блокаторов, диуретиков,  антагонистов  кальция,  ингибиторов  АПФ,  блокаторов рецепторов  ангиотензина.

Необходимо начинать  лечение с двух  лекарственных средств у пациентов  с большим  количеством  факторов  риска и   с высокими  цифрами  исходного  артериального  давления. Если  комбинированная терапия или  монолечение неэффективны, предлагают  повысить  дозировку до достижения   целевого  артериального  давления. При   неэффективности  и  этого  способа добавляется третий препарат или  меняется  комбинированная   терапия.
В  многочисленных  исследованиях  была  показана эффективность  комбинации   диуретика  с блокатором  рецепторов  ангиотензина, комбинации  ингибитора АПФ и  антагониста кальция.

Новые  рекомендации по артериальной  гипертензии делают  упор  на  использовании  двух или  трёх  гипотензивных  средств  в комбинации в  одной  таблетке, потому как  пациент  в данном  случае  более  привержен  к терапии, что  приводит  к  улучшению  его  состояния и  снижению  числа осложнений.

Выше описанные изменения  являются  лишь небольшой  частью  проведенных  изменений  в рекомендациях  мировых  кардиологов  от  2013 года.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка - тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.
Подробнее