Серонегативные спондилоартропатии (ССАП) представляют собой целую группу хронических воспалительных ревматических патологических процессов, которые взаимосвязаны друг с другом. В эту группу входит:
- Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАСП);
- Реактивный артрит (РА);
- Псориатический артрит (ПА);
- Энтеропатические артриты (ЭПА). Данная категория артропатий связана с наличием воспалительных изменений в кишечнике.
Некоторые формы артропатий отнесли к недифференцированным спондилоартропатиям. На ранних стадиях дифференцировать такие формы практически невозможно из-за особенности их клинических проявлений. Однако на тактику терапии эти моменты не влияют.
Содержание
История развития вопроса
Формирование группы ССАП было проведено в 1970-х годах после тщательного исследования и изучения РА. Тогда было выяснено, что при данной форме РА клинические данные были другими по сравнению с серопозитивным РА. При ССАП достаточно часто развивался спондилоартрит, поражались крестцово-подвздошные сочленения, возникали энтезиты, периферические суставы поражались асимметрично. Также при этом было доказано влияние наследственности на развитие заболевания. Данные формы заболевания были намного более благоприятными, чем другие варианты серонегативного и серопозитивного артрита.
Вскоре обнаружили прямую связь развития спондилоартрита и наличия антигена HLA–B27 гистосовместимости. Данное сочетание имеется при РА.
Синдром Бехчета, болезнь Уиппла, ювенильный хронический артрит, SAPHO–синдром и серонегативный спондилоартрит
В группу ССАП были отнесены синдром Бехчета, болезнь Уиппла, ювенильный хронический артрит (ЮХА). Сейчас эти болезни исключены из группы по ряду причин. К примеру, при болезни Бехчета нет поражения осевого скелета и взаимосвязи с HLA–В27. Болезнь же Уиппла протекает с сакроилеитом, спондилитом, а носительство HLA–В27 достоверно не подтверждается, причём доказана инфекционная этиология данной патологии.
ЮХА заболевания разнородные и некоторые из них прогрессируют и переходят впоследствии в РА и только единичные варианты могут расцениваться как предшественники ССАП.
SAPHO–синдром, проявляющийся синовиитом, гиперостозом, пустулёзом ладоней и подошв стоп, поражением грудино-ключичных соединений, сакроилеитом, развитием асептической формы остеомиелита, осевым поражением позвоночного столба и присутствием HLA–В27 у трети пациентов, ещё не отнесён до конца в группу ССАП.
Признаки ССАП, которые отличают их от РА
Имеются общие черты заболеваний , входящих в группу ССАП:
- Нет ревмофактора;
- Артрит асимметричен;
- Нет подкожных узелков;
- Наличие клинических перекрёстов;
- На рентгенограмме признаки сакроилеита или анкилозирующего СА;
- Присутствие тесного взаимодействия с антигеном HLA–В27;
- Накопление заболеваний подобного характера в семьях.
Боль в спине — это основная особенность ССАП. Данный симптом имеет происхождение воспалительного характера. В илеосакральных сочленениях, в местах крепления связок, в телах позвонков возникает воспалительный процесс. Этот процесс вовлекает и межпозвоночные диски, и дугоотросчатые суставы.
Энтезит
Помимо боли в спине встречается также и энтезит, который отличает серонегативный спондилоартрит от РА. Этот симптом представлен воспалительными изменениями в местах прикрепления сухожилий, капсулы сустава, связок. При САП энтезит патогенетически главенствует над всеми механизмами возникновения болезни. Энтезит часто запускается при травмах, перегрузке сухожилий или связок.
Проявляется энтезит болевыми ощущениями при любом движении, в котором принимает участие поражённое сухожилие мышцы. Если мышца напрягается больше, боль при энтезите усиливается в несколько раз. Кроме боли присутствует отёчность тканей вокруг поражения. Энтезит разрешается оссификацией, то есть окостенения энтезиса с образованием, так называемых, энтезофитов.
При наличии ярко выраженной клиники диагноз заболевания затруднений не вызывает.
Разработка диагностических рекомендаций
В 1991 году были разработаны рекомендации по диагностике СА. Однако чувствительность данных рекомендаций достаточно низкая. Она составляет около 70%, поэтому они не могут широко применяться в клинической практике.
Чуть позже были представлены рекомендации по диагностике с чувствительностью большей, чем в рекомендациях от 1991 года. Здесь цифры составили 79-87% из-за снижения специфичности метода до 87-90%. Данные критерии диагностики могут помочь в выставлении достоверного диагноза с помощью балльной системы подсчёта.
Сакроилеит
Сакроилеит является мощным и достоверным диагностическим критерием ССАП. Он появляется постепенно, расположен в основном в ягодичной области и носит перемежающийся характер, то есть может переходит с одной стороны на другую. Также боли при сакроилеите могут распространяться и отдавать в проксимальные отделы бёдер.
Рентгенография на ранних этапах развития болезни не всегда способна помочь в выявлении сакроилеита и СА. Сейчас предлагают для такой диагностики использовать МРТ или КТ.
Диагностика в последние десять лет
На данный момент критерии диагностики пересмотрены, внедрены новые методы исследования. Существуют чёткие критерии диагностики аксиального СА, которые основаны на наличии сакроилеита и генетического маркера HLA–B27. Эти критерии разрабатывались на основании исследования 649 пациентов с хронической болью в спине (более 3 месяцев). Дебют боли отмечался до 45 лет. При этом присутствовали или отсутствовали периферические симптомы.
МРТ-диагностика считается точным методом исследования и выявления сакроилеита, поэтому её уделяется много внимания. С помощью МРТ сакроилеит можно выявить на ранних стадиях болезни.
Основанием для пересмотра критериев диагностики также явился процесс создания обновлённых критериев для периферического спондилоартрита по исследовании 226 больных болью в спине и периферическими проявлениями. Основой критериев стали:
- Артрит;
- Энтезит;
- Дактилит.
Эти критерии должны были сочетаться с псориазом, увеитом, воспалением кишечника, сакроилеитом.
Поставить диагноз периферического СА также можно и по сочетанию основных симптомов с 2 и более сохраняющимися признаками, такими как артрит, энтезит, воспалительная боль в спине в анамнезе, дактилит.
Новые критерии периферического СА имеют преимущества над старыми критериями в том, что:
- Введены в структуру моноартрит и полиартрит. Это увеличивает чувствительность данной методики диагностики;
- Основными критериями теперь являются дактилит и энтезит наравне с артритом;
- Внесён в перечень и антиген HLA–B27.
Недостатки новых критериев:
- Исключены пациенты с началом болезни после 45 лет;
- Нет ясности роли поражений осевого скелета.
Серонегативный спондилоартрит: лечение
При ранней диагностике заболевания возможно проводить терапию антибактериальными препаратами в комбинации с другими видами лечения. Если же артрит постэнтероколитический, антибактериальное лечение не поможет.
Ежели заболевание выявили на более поздних стадиях, можно проводить лишь патогенетическую терапию с применением сульфасалазина, лефлуномида, метотрексата.
Для лечения аксиальной формы спондилоартрита используются генноинженерные препараты, такие как инфликсимаб.
Кроме того, часто используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ацеклофенак.
Ацеклофенак
Синтезирован препарат был в 1982 году. В Европе стал широко использоваться только в 1997 году. В России он был зарегистрирован только в 2002 году. Около 80 млн. человек пролечены данным лекарственным средством по всему миру.
Ацеклофенак связывается с белком плазмы крови на 99%, не накапливается в тканях. В крови его максимальная концентрация обнаруживается через 1,5-2 часа приёма. Ацеклофенак не только подавляет активность циклооксигеназы, которая провоцирует воспаление, но и снижает агрессивность провоспалительных цитокинов. Период полувыведение составляет 4 часа, а метаболизм полностью проходит в печени.
Ацеклофенак хорошо переносится и достаточно безопасен. В сравнении с индометацином у ацеклофенака меньше побочных действий.
На сегодняшний день существуют и работают новые критерии диагностики сакроилеита, воспалительной боли в спине, серонегативной спондилоартропатии.
