Нарушения функции головного мозга очагового и диффузного характера, которые возникают внезапно и которые обусловлены местной ишемизацией тканей продолжительностью не более 1 суток называются транзиторными ишемическими атаками (ТИА).
Содержание
Факторы риска
Основными предрасполагающими факторами являются:
- Артериальная гипертензия;
- Атеросклероз;
- Гиперхолестеринемия;
- Заболевания сердца;
- Курение.
Самым распространённым фактором риска считается атеросклероз церебральных артерий вследствие сахарного диабета, артериальной гипертензии (АГ) и кардиогенной эмболии, так как он в 90% случаев приводит к такому состоянию, как транзиторная ишемическая атака. Оставшиеся 10% приходятся на васкулиты, гематологические заболевания, такие как тромбоцитопения, лейкоз, эритремия; иммунологические нарушения, мигрень, расслоение церебральных и прецеребральных артерий, приём пероральных контрацептивов.
Данные статистики говорят, что у 35-40% пациентов, перенесших ТИА, развивается инсульт в течение следующих пяти лет. Риск инфаркта мозга составляет 10% в год первый, а после уже по 5% каждый год.
Если ТИА повторяется, риск развития инсульта увеличивается в несколько раз.
Патогенетические особенности ТИА
Патогенез ТИА напоминает патогенез при инсульте ишемического типа:
- Атеротромбоэмболия;
- Кардиоэмболия;
- Нарушение работы перфорантных артерий головного мозга;
- Гемодинамические и реологические дисфункции.
Клинические проявления ТИА
Проявления ТИА зависят от места локализации проблемы и быстроты окклюзии артерии.
Симптоматика ТИА возникает неожиданно и бурно развивается в течение короткого времени (несколько секунд). Длительность проявлений в основном 10-15 минут, иногда до нескольких часов, но никогда более суток.
Очаговая симптоматика при данной патологии богатая и разнообразная. ТИА в большинстве случаев представлено лёгкими нарушениями неврологического статуса пациента. Обычно немеет лицо, возникает онемение одной руки или руки и ноги на одной стороне тела. Несмотря на то, что лёгкие симптомы часты, нередко возникают и выраженные клинические проявления вплоть до полной афазии и гемиплегии. Также может быть снижение зрения в одном глазу. Этот симптом обусловлен трофическими нарушениями в глазном яблоке из-за недостаточности кровообращения.
ТИА возникают несколько раз в зависимости от состояния пациента. Конечно, единожды проявившись, ТИА может исчезнуть бесследно и больше не проявиться. Пациенты часто не придают никакого значения единственному приступу и не обращаются к врачу. Из-за этого распространённость ТИА среди населения достоверно определить не представляется возможным.
Дифференциальная диагностика
Транзиторная ишемическая атака ретроспективно может диагностироваться по данным анамнеза. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Меньера, мигренью, рассеянным склерозом, эпилептическим приступом, гипогликемией, опухолью мозга, обмороком, дроп-атаками и др.
Мигрень характеризуется нарушениями неврологического характера краткими по времени. Это гемипарез, афазия, гемианестезия, одностороннее нарушение зрения. Данные симптомы всегда сопровождаются головной болью. Мигрень обычно впервые манифестирует в молодом возрасте. После ауры очаговая симптоматика развивается более медленно, чем при истинной ТИА.
Эпилептические приступы нередко проявляются зрительными, речевыми и двигательными расстройствами, которые очень напоминают ТИА. В отличие от ТИА при эпилептических приступах парциального характера возникают двигательные нарушения в виде «джексоновского марша», клонических и тонических судорог. На ЭЭГ при эпилепсии возникают изменения волновых ритмов.
При доброкачественном позиционном головокружении, болезни Меньера, вестибулярном нейроните развивается внезапное головокружение с тошнотой и рвотой. Эти симптомы также характерны для ТИА при поражении вертебробазиллярного бассейна. При данных заболеваниях нет поражения ствола головного мозга, и наблюдается лишь ротаторный и горизонтальный нистагм.
Когда впервые проявляется рассеянный склероз, могут наблюдаться очаговые неврологические нарушения. Также при гипогликемии могут возникать подобные проявления, похожие на ТИА. Для дифференциации необходимо во время приступа определить уровень глюкозы в крови пациента. Патогномоничным признаком для гипогликемии является быстрое улучшение состояния после внутривенного введения 40% раствора глюкозы.
Транзиторная ишемическая атака очень редко проявляется обмороками и моментами дроп-атак (падения), поэтому отличить эти два состояния достаточно просто. Если ТИА возникает, перед падением сначала возникает головокружение, двоение в глазах.
Методы диагностики ТИА
Пациенты с ТИА обязательно должны пройти комплексное обследование на предмет возможной ишемии головного мозга и предупреждения его инфаркта. Физикальное обследование даёт достаточно информации. При аритмических изменениях в работе сердца можно предположить кардиоэмболический вариант ТИА. При наличии систолического шума в области угла нижней челюсти в проекции сонной артерии стоит говорить о возможном стенозе общей и внутренней сонной артерии. Закупорка или стеноз внутренней сонной артерии приводит к усиленной пульсации наружной сонной.
Из инструментальных исследований выделяют ультразвуковой метод с дуплексным сканированием артерий головы прецеребрального типа, а также транскраниальная допплерография артерий церебрального расположения.
Распространены на сегодняшний день и спиральная компьютерная ангиография с магнитно-резонансной ангиографией.
Алгоритм обследования пациента включает:
- Общий анализ крови;
- Биохимический анализ крови;
- Исследование гемостаза;
- ЭКГ;
- Если есть подозрение на кардиоэмболическую ТИА, проводится направление пациента к кардиологу и на эхокардиографию;
- При неясной этиологии состояния назначаются исследования плазмы крови: уровень фибринолиза, волчаночного антикоагулянта, определение факторов свёртываемости;
- Проводится КТ и МРТ – во всех случаях ТИА. При этих исследованиях у многих больных нет никаких изменений в головном мозге, однако у 11-25% находят участки инфаркта мозга, что свидетельствует об условности диагноза транзиторная ишемическая атака.
Лечение ТИА
Кратковременность и быстро наступления исключает симптоматическое лечение практически во всех случаях. При более длительных неврологических изменениях терапию проводят такую, как при ишемическом инфаркте мозга.
Самое главное лечение при ТИА это профилактика ишемического инсульта, которая направлена на коррекцию предрасполагающих факторов: терапия сердечно-сосудистых заболеваний, адекватное лечение сахарного диабета, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
У тех пациентов, которые перенесли ТИА появление повторного инсульта коррелируется с уровнем АД. Чем выше артериальное давление, тем более вероятным будет развитие повторного инсульта.
Обязательно контролировать массу тела у пациентов с сахарным диабетом и АГ в виде снижения калорийности диеты, установление режима правильного питания.
Чтобы избежать повторного инсульта или снизить его риск используются антиагреганты – ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол.
Также широко используются вазоактивные препараты, которые к тому же обладают нейропротективным действием. Это винпоцетин по 10-20 мг в сутки в/в капельно на 0,5 л физиологического раствора, циннаризин перорального применения по 25 мг 3 раза в день.
Пациенты, имеющие сопутствующую патологию в виде тромбоза, искусственного клапана в сердце, мерцательной аритмии должны принимать антикоагулянты, так как эти состояния могут осложниться кардиоэмболическим состоянием.
При стенозе сонной артерии назначается хирургическое лечение — каротидная эндартерэктомия.
Исключение курения улучшает прогноз заболевания, так как курение увеличивает риск развития инсульта на 40% у мужского населения и на 60% у женского.
Профилактика транзиторной ишемической атаки и инсульта
Диета с низким содержанием липидов (жиров) способствует снижению риска развития инсульта. При наличии гиперлипидемии стоит подкорректировать диету по жирам. Если поражены позвоночные и сонные артерии низколипидная диета назначается для профилактики формирования атеросклероза. Также можно применять статины, которые снижают количество жира в плазме крови и в организме в целом.
Оральные противозачаточные средства не должны быть использованы женщинами, которые имели в своей жизни даже один эпизод ТИА.
У пациентов с перенесенной ТИА часто развиваются депрессивные состояния, которые необходимо лечить. Назначаются антидепрессанты (флуоксетин по 20 мг 1 раз в сутки. Если развились судороги применяется карбамазепин или другой противосудорожный препарат производное вальпроевой кислоты.
