Первое, что необходимо отметить, так это разногласия в Национальных рекомендациях научного общества кардиологов России. Если внимательно читать «Диагностику и лечение пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом на ЭКГ сегмента ST», можно найти несколько разногласий. В разделе о профилактике фибрилляции желудочков говорится о целесообразности поддержания уровня калия выше 4 ммоль/л и магния более 1 ммоль/л. Инфузия калиевой смеси в начале заболевания является процессом универсальным и нужным. В разделе же о метаболической терапии и контроле за уровнем глюкозы в крови отмечается, что введение поляризующих растворов с глюкозой, калием и инсулином в больших концентрациях не оправдано, как и применение антиоксидантов.
Так, что же делать? Можно ли, нужно ли или всё же не стоит использовать поляризующую смесь и препараты магния и калия у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). В ответ на эти вопросы пришли результаты рандомизированных клинических исследований с плацебо-контролем. Эти исследования были начаты для того, чтобы прояснить ситуацию об отношении к введению глюкозо-калий-инсулиновой смеси (ГКИС) на этапе догоспитальной помощи пациентам с коронарным синдромом.
Содержание
История изучения вопроса
В США были включены в исследование 911 больных. Не подходили пациенты, которые имели выраженные признаки сердечной и почечной недостаточности. ОИМ диагностировался на основании данных ЭКГ и маркёров в анализе крови. Для приготовления смеси использовались: 30% раствор глюкозы, 80 мэкв калия хлорида и 50 ЕД/л инсулина.
Не было достоверных отличий по развитию ОИМ, смертности в течение 30 дней, однако частота остановок сердца и летальность в стационаре была заметно ниже — практически в два раза по сравнению с плацебо. При сцинтиграфии миокарда было выявлено снижение размеров ИМ после использования ГКИС. Также уровень жирных кислот у пациентов, получавших ГКИС, был ниже.
Необходимость и целесообразность применения ГКИС у пациентов с острым коронарным синдромом была доказана.
Помимо данного исследования ранее проводились метаанализы по изучению воздействия ГКИС на организм больного с ОИМ. В 1997 году исследование было проведено над 1932 пациентами, при котором доказали, что ГКИС способна снизить смертность при формировании ОИМ почти на 50%. Всё зависело от доз и времени введения препарата.
Также латиноамериканское исследование оценивало эффективность применения ГКИС у 407 больных. Риск летальности в стационаре снижался на 66%. Нужно отметить, что в этом исследование терапия ГКИС проводилась лишь спустя 10-12 часов после поступления пациента в стационар.
Однако в 2007 году исследование, проведенное в Голландии у 445 показало, что никакого влияния ГКИС не оказывают ни н на отсроченный, ни на ближайший прогноз. Эти результаты эксперты соотносят с малой выборкой.
В 1996 году было осуществлено исследование, которое призывало изучить влияние ГКИС на пациентов с сахарным диабетом и ОИМ. Оказалось, что риск смерти снижался на 27-57%.
В 1997 году в Польше также проводилось подобное исследование, но оно было досрочно завершено из-за увеличения летальности у пациентов с ОИМ.
Результаты этих мероприятий показывают, что применение ГКИС достаточно противоречиво. Возможно такие данные объясняются необходимостью индивидуального подбора дозировок и концентраций компонентов ГКИС. Нужно определение адекватных объёмов инфузии, а также количества глюкозы у пациентов с сахарным диабетом, так как она не приводит к улучшению ишемизированной сердечной мышцы.
В монографии Гротэля от 1940 года об инфаркте миокарда упоминалось введение
ГКИС в остром периоде и об аккуратности применения инсулина у пациентов с сахарным диабетом.
Механизм действия ГКИС
Защитное действие ГКИС реализуется в увеличении потребления миокардом глюкозы и ускорения её окисления, а также снижением циркуляции свободных жирных кислоты, которые токсичны для сердечной мышцы. На фоне введения ГКИС происходит снижение нарушения локальной сократимости миокарда.
Однако стоит отметить, что кроме потери калия во время развития ОИМ снижается и количество магния, поэтому в поляризующую смесь рекомендуют добавлять ещё и соль этого металла.
Характеристика магния
Магний способен удерживать внутриклеточный калий в кардиомиоцитах, предотвращает гибель и некроз клеток, снижает тонус сосудов, не допускает электрическую нестабильность.
При исследовании 1301 больного использование в лечении магния снизило летальность при госпитализации. При внутривенном введении магнезии происходит снижение летальности в стационаре на 24%. Также снизился риск развития сердечной недостаточности на 25%. Кроме того магнезию используют как противоаритмическое средство с мембраностабилизирующим механизмом и в качестве антагониста кальция.
Магний способен задерживать калий в клетке, что отражается на уменьшении по длительность QT на ЭКГ. При ОИМ у пациентов, которым не был проведен тромболизис, состояние улучшалось после того как вводили раствор сульфата магния.
В другом исследовании, проводившемся 7 лет у почти 14 тысяч пациентов, была обнаружена связь между развитием ИБС и пониженным уровнем магния в крови. Дефицит магния больше у тех пациентов, которые имеют большее количество атерогенных липидов (липопротеины низкой плотности, холестерин).
Использование магния у больных с метаболическим синдромом достоверно увеличивает утилизацию глюкозы зависимую от инсулина.
Препарат КМА
КМА включает в себя магния и калия аспарагинат и является достойной альтернативой обычных ГКИС. Аспарагиновая кислота активно проникает в клетку и участвует в промежуточных обменных процессах, в том числе и в качестве транспортного средства для некоторых биологических веществ. Комбинацию её с калием и магнием в 1958 году предложил Г. Селье для более эффективно лечения ишемии, гипоксии, некротических изменений в миокарде.
Аспарагиновая кислота находится в организме в составе белков и играет большую роль в обменен азотистых оснований. Кроме того, она защищает центральную нервную систему от токсических воздействий аммиака, выводя его из организма; стимулирует деятельность иммунной системы. Соли данной кислоты могут способствовать повышению сопротивляемости организма, повышению выносливости и улучшению адаптации.
Аспарагинат применяется в медицине уже с 1970-х годов и его эффективность в сочетании с магнием и калием была доказана на примерах терапии ИМ, сердечной недостаточности, при передозировке сердечными гликозидами.
КМА используется достаточно успешно при оперативных вмешательствах на открытом сердце. Преимуществом его по сравнению с ГКИС для пациентов кардиохирургического профиля является отсутствие изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы. Ксилит, входящий в КМА может быть хорошим энергетическим субстратом для пациентов с сахарным диабетом.
Возможности подбора дозы КМА
Подбор дозы КМА проводится на индивидуальной основе по конкретным показаниям. В сутки рекомендуется от 1 до 2 внутривенных капельных вливаний по 500 мл каждое со скоростью от 15 до 45 капель в минуту. Перед кардиохирургической операцией в течение недели и после операции в течение такого же времени вводят ежедневно по 500 мл препарата.
Если дозировка не соблюдается. Могут возникнуть признаки гиперкалиемии (остановка сердца, нарушение проводимости, аритмии) и гипермагниемии ( аритмия, судороги, снижение АД, жажда, гиперемия лица). Антидотом является 10% кальция глюконат.
