Частота почечных заболеваний у детей в последние  годы увеличилась. Из данных по Свердловской области видно, что за последние 3 года  на 1000 детей пришлось 66,6 случаев  возникновения почечной патологии. По  России, в общем, эти цифры составили 55 случаев на 1000 детей.

Эти заболевания часто выявляются в достаточно поздние сроки, так как  скрытое течение, широкие компенсаторные возможности организма ребёнка  способствуют такому развитию событий. Учёные бьются над вопросом  разработки специальных критериев диагностики, в дополнение к имеющимся, чтобы заболевание можно было выявить намного раньше и раньше начать лечебные мероприятия.

Функция почек

Сами почки представляют собой органы, работа которых направлена на поддержание постоянства внутренней среды организма, или гомеостаза. Это реализуется при помощи:

  • Поддержания объёма циркулирующей крови, а также других биологических жидкостей;
  • Обеспечения постоянства водно-электролитного баланса;
  • Выведения из организма продуктов распада и обмена, чужеродных веществ;
  • Секреции биологически активных веществ – ренина, простагландинов, витамина Д, эритропоэтина и других.

Каждая функция почек обеспечивается несколькими биохимическими процессами, которые лежат в основе функционирования почки, как органа. Из таких процессов можно выделить:

  • Гломерулярная фильтрация;
  •  Канальцевая реабсорбция;
  • Канальцевая секреция;
  • Синтез новых веществ в тканях почки.

Процесс мочеобразования

Главными механизмами в образовании мочи служат осмотическое концентрирование мочи и её осмотическое разведение. Осмотическое концентрирование представляет собой  образование мочи с большой концентрацией веществ, обладающих осмотической активностью. Уровень этих веществ в несколько раз больше, чем в плазме крови. Её показателями считаются осмоляльность и осмолярность.  Осмоляльность это концентрация веществ в 1 кг воды — мОсм/кг Н2О, то есть растворителя. Так называемая, в просторечии концентрация мочи.  Факторами, которые определяют эту величину, являются  концентрация глюкозы, натрия, азотистых продуктов ( мочевина, мочевая кислота, креатинин) в плазме крови. Кроме того, к факторам относятся ещё и спирты и маннитол, отсутствующие в норме.

Осмоляльность в организмеподдерживается очень строго, и перепады цифр могут варьировать лишь в пределах 1,67%. Нормальная осмоляльность плазмы крови составляет 281–295 мОсм/кг Н2О.  Осмоляльность же мочи находится в пределах   301–801 мОсм/кг Н2О, однако она может изменяться в связи с  разностью поступления жидкости в организм.

Если человек выпивает много жидкости, осмоляльность мочи будет низкой, а при употреблении небольшого количества жидкость этот параметр может достигать 1201 мОсм/кг Н2О.  Осмолярность же это концентрация осмотически активных веществ в  1 литре раствора — мОсм/л.

Как концентрируется моча?

женщина пьёт воду

В канальцах нефрона, структурно-функциональной единицы почки происходят процессы фильтрации и реабсорбции. Все структуры нефрона участвуют в концентрировании мочи:

  1. Проксимальный каналец. Здесь реабсорбируется вода, а также осмотически активные вещества. Жидкость, образующаяся при фильтрации и реабсорбции на этом уровне,  имеет осмоляльность  280–295 мОсм/кг Н2О, как  и у плазмы крови;
  2. Нисходящий каналец петли Генле. Реабсорбция воды всё ещё продолжается посредством осмотического градиента давлений. Продвигаясь по канальцу, количество жидкости уменьшается, а осмоляльность возрастает до 1200–1500 мОсм/кг Н2О;
  3. Тонкий восходящий каналец петли Генле. Высокая концентрация веществ в жидкости вынуждает воду из интерстиция почки проникать в каналец;
  4. Толстый восходящий каналец. Жидкость, движущаяся по этому отделу  активно теряет натрий и хлор, которые реабсорбируются. Вода задерживается в просвете канальцев. К извитому канальцу уже подходит жидкость гипотонического характера;
  5. Дистальный отдел и собирательные трубочки. Реабсорбируется вода и активные вещества. Этот процесс регулируется выделением антидиуретического гормона (АДГ).

Этот гормон способствует увеличению проницаемости стенок  канальцев и трубочек, что приводит к усилению реабсорбции хлора и натрия, повышает  выход мочевины. АДГ приводит к реабсорбции воды в интерстиций из почечных канальцев. Если АДГ много моча становится сильно концентрированной  с осмоляльностью до 1200 мОсм/кг Н2О. При недостатке АДГ осмоляльность мочи может падать до 400 мОсм/кг Н2О.

Водный баланс контролируется работой сложного механизма, в который входят осморецепторы, волюморецепторы, нотриорецепторы, гуморальные и нервные центры.

При возникновении дегидратации происходит снижение объёма циркулирующей крови, что запускает импульсацию с волюморецепторов. Нервные импульсы выключают процесс синтеза АДГ. Уменьшение производства АДГ в свою очередь ведёт к активированию натрийуретического гормона, ренина и ангиотензина, что приводит к  усиленному выведению натрия из организма и увеличению диуреза. В конце, концов, объём крови и внеклеточной жидкости восстанавливается.

Методы оценки концентрационной способности почек, или что показывает анализ мочи?

проведение лабораторных анализов мочиВ качестве диагностических методик используются:

  1. Определяется осмоляльность и относительная плотность мочи.  Относительная плотность (ОП) — это количество растворённых веществ в моче на единицу объёма. ОП зависит от характера питания, количество  потребленной жидкости, какие частицы растворены в моче, потери жидкости непочечным путём (через кожу, лёгкие, слизистые оболочки, кровотечение). Обычно ОП составляет 1008-1025 г/л. Осмоляльность же более информативный и строгий показатель. По осмоляльности можно сравнить кровь и мочу;
  2. Анализ мочи по Зимницкому. Проводить исследование необходимо при свободном режиме питания и при базовой диете. В отдельные ёмкости мочу собирают в течение суток каждые 3 часа. Таким образом, за сутки получится 8 ёмкостей. При исследовании проводят анализ ОП, количества мочи, следы в моче чужеродных веществ.
  3. Обязательно необходимо учитывать объём выпитой жидкости за эти промежутки времени. Оцениваются результаты с учётом возможных потерь экстраренальным путём. Кроме данной пробы существует её модификация. Называется исследование проба Рейзельмана. Моча собирается   в рамках этого исследования в свободные временные промежутки. Чаще всего используется у детей. Оценивают результаты по колебаниям объёма мочи от 50 до 250 мл, по максимальной (1025 г/л) и минимальной (1003-1006 г/л) ОП, в норме преобладание дневного объёма мочевыделения над ночным (в 2 раза);
  4. Тесты на  выдерживание нагрузки. Проба на концентрирование. В течение  суток пациент находится на режиме приёма сухой пищи без воды. Рацион не должен включать в себя не только воду, но и супы, фрукты, овощи, ягоды.  Можно
    принимать в пищу, каши, сухари, творог, мясо, яйца.  Исследование обычно проводят с 15.00 после мочеиспускания.
    Каждые 3 часа проводят сбор мочи. Определяют параметры – осмоляльность, ОП, количество (уменьшение мочи или её увеличение). Проба заканчивается по мере того, как накапливаются результаты или по  изменению состояния пациента. Пробу нельзя проводить  у детей раннего возраста, при острых воспалительных реакциях в почках, заболеваниях нервной системы, почечной недостаточности и обменных нарушениях в почках.   Если болезнь почек прогрессирует можно увидеть снижение способности к концентрации, а также изменение разведения мочи;
  5. Тест с водной нагрузкой. Пациенту на время исследования нельзя принимать пищу. Режим на это время полупостельный. Для пробы применяется кипячёная вода  в дозе 20 мл/кг. Температура воды комнатная. Весь объём воды выпивается  за один раз в течение 15-20 минут. После этого производят опорожнение мочевого пузыря. Моча собирается через каждые полчаса в течение двух часов. Затем спустя 1 час собирается ещё 2 порции мочи за 1-2 часа. Чтобы получить максимальный продолженный диурез маленькому пациенту предлагается выпить такой объём воды после мочеиспускания, какой он выделил с мочой и  экстраренальными потерями. Эту пробу нельзя проводить  при отёках, сердечной недостаточности, гипертензионном синдроме, тахикардии. Интерпретировать результаты следует так:
    1. За первые два часа ребёнок без патологии выделяет до 75% выпитой жидкости, при этом ОП снижается  до 1001-1005 г/л и выделяется бесцветная моча;
    2. Если почка не может в полной мере концентрировать мочу или эта способность снижена, ОП составляет в основном 1004-1006 г/л;
    3. Если разведение полностью отсутствует, ОП остаётся на уровне 1011-1012 г/л.

моча по зимницкому

Нагрузочные пробы достаточно информативны и просты в использовании, однако существует большое количество противопоказаний, которые ограничивают диагностические возможности данного метода.

Десмопрессин

пресайнексНа современном этапе развития медицины используются новые  способы определения концентрационной функции почек.

Например, широко используется десмопрессин. Он является аналогом антидиуретического  гормона. Однако есть ряд особенностей и отличий этих двух веществ. Десмопрессин не имеет выраженного сосудосуживающего действия и действует он более продолжительно, чем его природный родственник.

Десмопрессин представлен Пресайнексом в виде  назального дозированного спрея.

При проведении теста используются следующие дозировки:

  • У взрослых – 40 мкг/сут;
  • У детей до года 10 мкг/сут;
  • У детей старше года – 10-20 мкг/сут.

Применяется спрей при выполнении таких условий:

  1. Дозировка должна совпадать с рекомендуемой для определённого возраста;
  2. Опорожнение мочевого пузыря;
  3. Осуществить 2 забора мочи через каждые  4 часа после первого опорожнения;
  4. Ограничение потребляемой жидкости  на протяжении исследования.

Если осмоляльность мочи у взрослого составила до 1201 мОсм/кг Н2О, это норма. У ребёнка нормальный показатель осмоляльности до 601 мОсм/кг Н2О.

При выявлении низкого показателя осмоляльности  необходимо переделать тест. Если и повторный тест показал те же низкие цифры, необходимо исследовать пациента более глубоко.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.


Подробнее