Тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА представляет собой окклюзию сосудов лёгких тромбом или эмболом, что приводит к нарушению кровообращения в малом круге и развития неотложных состояний, требующих немедленной медицинской помощи.
Содержание
Каковы особенности диагностирования ТЭЛА?
Трудность заключается в том, что нет никаких достоверных признаков, по которым можно было бы установить наличие этого серьёзного патологического состояния. Существуют признаки развития ТЭЛА, однако они не могут быть отнесены к абсолютным, так как присутствуют ещё при многих заболеваниях.
Диагноз ТЭЛА ставится на основании клиники, диагностической информации, полученной неинвазивным путём и ангиографии легочной артерии.
Венозный тромбоз может возникнуть вследствие:
- Ожирения;
- Травмы или хирургического вмешательства;
- Пожилого возраста;
- Приёма противозачаточных средств внутрь;
- Нахождения катетера в центральной вене;
- Инсульта, травмы спинного мозга;
- Беременности, родов;
- Злокачественной опухоли, а также химиотерапии.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Из клинических признаков самыми значимыми являются:
- Боль в грудной клетке подобная боли при ишемии миокарда;
- Одышка. Чаще возникает у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией;
- Кашель с кровохарканьем. Кровохарканье может отсутствовать;
- Потеря сознания.
Во время осмотра выявляются тахикардия и одышка, хрипы в лёгких, цианоз кожных покровов лица, шеи и надплечий, снижение артериального давления, шок. Симптомы ТЭЛА появляются в основном внезапно, на фоне полного благополучия.
Для того, чтобы не пропустить возникновение данного состояния необходимо выявлять тромбофлебиты и тромбозы крупных сосудов. Проявляются они отёчностью конечностей, болезненностью местного характера, иногда повышением температуры. Обязательно стоит обращать внимание на эпизоды пневмоний и сердечной недостаточности, которые очень плохо поддаются терапии.
Диагностика ТЭЛА
Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят с пневмонией, острым коронарным синдромом, первичной легочной гипертензией, сердечной недостаточностью застойного типа, бронхиальной астмой, перикардитом, переломом рёбер, опухолью в грудной клетке, пневмотораксом.
Признаки ТЭЛА на ЭКГ:
- Перегрузка правого желудочка – блокада правой ножки пучка Гиса полная и неполная, наличие синдрома SIQIII;
- Переходная зона смещается до V5 отведения;
- Зубец Т инвертирован в отведениях III, aVF, V1-V4;
- Иногда возникает мерцательная аритмия.
Если имеется несколько признаков сразу, информативность данного метода возрастает. ЭКГ проводится ещё и с расчётом на дифдиагностику с острым инфарктом миокарда.
На рентгенографии грудной клетки выявляются обеднённый сосудистый рисунок легочной ткани, ветви легочной артерии увеличиваются в размерах. Если ТЭЛА массивная на рентгенограмме будет виден обрыв хода сосудов. Также визуализируется на снимке тень в виде треугольника над диафрагмой в связи с воспалительным процессом в ткани лёгких. Этот симптом развивается на поздних стадиях. Формируется плевральный выпот.
В крови проводят определение уровня D-димера при помощью моноклональных антител. Если анализ положительный, это говорит о цветущем активном процессе.
На УЗИ вен ног хорошо виден тромбоз. Однако данная методика проводится только при возникновении симптомов и подозрений на тромбоз вен, что является недостатком, так существуют формы бессимптомного тромбоза.
При УЗИ сердца выявляются визуальные признаки перегрузки миокарда правого желудочка (расширение и асинергия – патологические движения перегородки, заброс крови через атриовентрикулярное отверстие, при вдохе не происходит спадания или уменьшается спадание нижней полой вены). Подобные изменения присутствуют и при первичной легочной гипертензии, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка. Используется данная методика для определения тяжести болезни и прогнозирования его исхода.
Применяется для диагностики и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких. При отсутствии нарушений в легочной перфузии ТЭЛА исключается. Ежели вероятность ТЭЛА существует, её подразделяют на низкую, среднюю и высокую.
Ангиография, как и многие выше перечисленные методики исследования, применяется в стационаре, является высокоспецифичной процедурой и входит в состав комплексной диагностики тромбоэмболии легочной артерии.
Лечение ТЭЛА
- Использование гепарина. Если нет противопоказаний к данному прямому антикоагулянту, препарат назначается довольно широко. Его введение начинается совместно с диагностическим процессом. Гепарин способен предупреждать повторные приступы ТЭЛА и, таким образом, является препаратом вторичной профилактики. Продолжительность лечения в основном составляет от 5 до 7 дней;
- Непрямые антикоагулянты могут назначаться вместе с гепарином и также являются препаратами вторичной профилактики ТЭЛА. Курс терапии не отличается от курса лечения гепарином. Непрямые антикоагулянты применяются в течение длительного времени – от 3 месяцев до года в зависимости от тяжести состояния и наличия отягчающих это состояние факторов;
- Активаторы плазминогена в качестве тромболитической терапии. Эти препараты значительно снижают риск развития гемодинамических нарушений после купирования ТЭЛА, применяются вместе с гепарином;
- Симптоматическое лечение. Для этого типа лечения задачей ставится снижение боли, обеспечение крови достаточным количеством кислорода, вплоть до применения искусственной вентиляции лёгких, использование препаратов, повышающих артериальное давление при шоке и правожелудочковой недостаточности, ограничение введения жидкости, так как это может привести к ухудшению состояния;
- В стационаре проводят операцию по установки фильтра в нижнюю полую вену, что относится ко вторичной профилактике. Данная процедура проводится после подтверждённого в результате исследований эпизода ТЭЛА, у пациентов с высоким риском возникновения заболевания;
- Механические методы элиминации тромба из просвета сосуда. Применяется введение специальных катетеров в легочную артерию. Эта методика позволяет уменьшить риск развития ТЭЛА, последствия ТЭЛА. Прямыми показаниями для механических методов удаления тромба являются гипотония и недостаточность функции правого желудочка, при которых консервативное лечение в виде тромболитической терапии оказалось неэффективным. Данную методику желательно проводить до наступления шока.