На 1000 человек пневмония встречается в 3-15 случаях, что говорит о большой распространённости этого заболевания. Приводятся цифры в 1,5 млн человек, заболевших пневмонией за год в России. В США таких случаев зарегистрировано 4 миллиона в год.
Госпитализация пожилых пациентов наблюдается чаще в 3,5 раза. Смертельные исходы составляют 5% от пневмоний внебольничного происхождения у пациентов, которые не нуждаются в стационарном лечении. У больных с тяжёлыми формами летальность доходит до 22%. Больничные пневмонии приводят к смерти 20% пациентов. Пожилые больные в 46% случаев могут оказаться на смертном одре.
Пневмония представляет собой воспалительное повреждение альвеол, которое сопровождается появлением воспалительного инфильтрата, пропитыванием паренхимы лёгкого экссудатом. Эти процессы являются реакцией организма на внедрение патогенного микроба.
Содержание
Классификация
- Внебольничная пневмония;
- Внутрибольничная;
- Аспирационная;
- Пневмонии у пациентов с иммунодефицитными состояниями.
Этиологические факторы
Грамотрицательные микроорганизмы в этиологии развития пневмонии стоят на лидирующих позициях. Причём данная флора довольно часто приводит к смертельным исходам заболевания. Например, при стафилококковой пневмонии смертность составляет 31,8%, а при контаминации синегнойной палочкой – 51,1%.
Грамотрицательная флора вызывает пневмонии в 3-10% случаев. Не удаётся определить микроорганизм, вызвавший болезнь в 20-30% эпизодов.
Легионелла
Открыт микроорганизм лишь в 1976 году во время подъёма заболеваемости американских легионеров. Легионеллы вызывают два типа болезней – понтиакская лихорадка и болезнь легионеров (пневмония). Смертность заболевания при отсутствии терапии достигает 16%. При больничной форме цифры умерших достигают 50%.
Проявления пневмонии обычные с добавлением симптомов раздражения желудочно-кишечного тракта.
Период до начала проявлений составляет от 2 до 10 суток. Появляются симптомы интоксикации, повышается температура тела, появляется сухой кашель, болезненность в грудной клетке.
Диагностировать легионеллёзную пневмонию можно посредством общего анализа крови, где будет лейкоцитарный сдвиг влево, снижение тромбоцитов, анализа мочи (гематурия, протеинурия). Исследования иммунологического характера, ПЦР. При рентгенологическом исследовании специфичных проявлений нет: инфильтрация, склонная к слиянию в крупные элементы, экссудативный плеврит, усилен легочной рисунок. Рентгенологическая картина диагностически информативна к 3 дню заболевания.
Иногда встречается миокардит и эндокардит, панкреатит, парапроктит, пиелонефрит, перитонит. Данные проявления встречаются у пациентов с явлениями иммунодефицита.
В лечении используются антибиотики при пневмонии, которые создают высокую концентрацию препарата внутри клеток, так как именно внутриклеточно располагается легионелла в организме человека. Из таких антибиотиков можно выделить макролиды, фторхинолоны, рифампицины, тетрациклины. Азитромицин является препаратом выбора при лечении пневмонии, вызванной легионеллой. Данный препарат способен создавать достаточно стойкие концентрации в крови и в тканях. Особенностью азитромицина является способность проникать в клетки фагоцитарного звена (фибробласты, макрофаги, гранулоциты). Если течение заболевания перешло в тяжёлую форму, назначаются макролиды внутривенно. После нормализации состояния переходят на приём препарата внутрь.
Довольно часто используют комбинации антибиотиков. К примеру, макролиды сочетают с рифампицином. Курс лечения в основном составляет около 3 недель. Длительность применения антибиотика необходима для того, чтобы не допустить развития рецидива инфекции. Недлительно можно применять только азитромицин, который способен накапливаться в тканях и оказывать лечебное воздействие в течение нескольких дней даже после отмены препарата.
Если возбудитель заболевания неизвестен, применяются комбинации макролидов с антибиотиками b-лактамного ряда. Кроме этого, возможна монотерапия фторхинолонами.
Клебсиеллёзная пневмония
Симптомы при её возникновении очень скудные. Кашля практически нет, так как мокрота очень скудна, вязкая густая и по цвету напоминает «малиновый джем». Никаких хрипов и крепитации при аускультации не обнаруживается. Уплотнение лёгких такое же, как при пневмококковой пневмонии. Микроорганизм невосприимчив к пенициллинам. Именно поэтому обычно назначаются цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. Никаких специфичных результатов лабораторных данных нет. Идентифицируется бактерия при окраске по Граму и посеве на питательных средах.
Гемофильная пневмония
Проявляется абсолютно неспецифично. Обнаруживается бактерия во время окраски по Граму, а также при посеве. Палочка может быть элиминирована пенициллиновыми антибактериальными средствами, макролидами, фторхинолонами.
Госпитальные пневмонии
Госпитальной пневмонией называется пневмония, заражение которой произошло в течение 2 суток и более после госпитализации.
Обычно этот вид пневмоний вызывается и грамположительными и грамотрицательными возбудителями. Флора ранних и поздних пневмоний значительно отличается. Если у пациента ранняя госпитальная пневмония, он лечится, как и пациент с внебольничной. Ранние пневмонии вызываются в 20% случаев пневмококками. Поздние воспаления лёгких являются продуктом деятельности грамотрицательных бактерий (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер) и наблюдаются в 30-60% случаев всех госпитальных пневмоний. Лечение таких больных представляет большие трудности. Из грамположительной флоры можно выделить золотистый стафилококк, который встречается при пневмониях в 25-40% случаев.
Проникновение в организм человека этих бактерий происходит эндогенным путём или через заражённых пациентов отделения стационара.
Госпитальные пневмонии очень серьёзные и тяжёлые заболевания, которые стоят на первом месте смертности от внутрибольничных инфекционных болезней, подобно такому заболеванию, как атипичная пневмония. На 1000 пациентов встречается около 5-10 госпитальных пневмоний. При нахождении больных на аппарате искусственной вентиляции лёгких количество случаев на 1000 госпитализированных возрастает в 6-10 раз.
Дифференциальная диагностика проводится с тромбозами легочной артерии, респираторным дистресс-синдромом, аллергическими альвеолитами, ателектазом, застойной сердечной недостаточностью и другими тяжёлыми заболеваниями.
Факторы риска госпитальных пневмоний выглядят следующим образом:
- Длительное нахождение в стационаре;
- Тяжесть заболевания;
- Пожилой возраст;
- Длительное лечение в реанимационном отделении;
- Антацидная терапия;
- Интубация;
- Трахеостомия;
- Уремия;
- Хирургические операции;
- Курение.
Эти факторы связаны с тем, что происходит заселение микрофлорой ротовой полости и носоглотки. А пациенты, находящиеся на искусственном дыхании, рискуют получить пневмонию и после бронхоскопии, при постановке назогастрального зонда, при хронических заболеваниях лёгких и др.
Лечение пневмонии антибиотиками
При данной патологии возможно назначение антибиотиков эмпирическим путём, которое будет эффективным, так как чаще всего возбудитель известен. Таким образом, используются цефалоспорины 3 и 4 поколения, аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны, ванкомицин, имипенем.
Применяется комбинированная терапия. Здесь сочетаются бактериостатические антибиотики с бактерицидными. К примеру, цефалоспорины используются с клиндамицином, ванкомицином.
Кроме антибактериальной терапии назначаются иммунотерапевтические перпараты – плазма крови до 2 л за 3 суток, иммуноглобулин.
Для коррекции диспротеинемии применяют альбумин по 100-200 мл в сутки, используют ретаболил.
С дезинтоксикационной целью назначаются инфузионные солевые растворы. Глюкокортикоиды применяются для купирования инфекционно-токсического шока, для снятия поражения печени, почек также инфекционно-токсического характера.
Также используются антиоксиданты, антиферментные препараты, бронхолитики, отхаркивающие.
Помимо медикаментов в ход идёт кислородотерапия.
