Проблема хронической почечной недостаточности (ХПН) была и остаётся насущной и актуальной не только в пределах нефрологии, но и во многих других разделах медицины. ХПН вылечить нельзя, но можно повысить качество жизни пациента, чем, в принципе, и занимается современная медицина. Летальность больных ХПН остаётся на высоком уровне, даже несмотря на обилие качественных и эффективных методов заместительного лечения – гемодиализ, трансплантация. Возросло количество людей, находящихся в терминальной стадии заболевания.
Вместе с ХПН пациента настигает и тяжёлая анемия, которая протекает параллельно основному заболеванию. При этом состояние пациента ухудшается ещё больше. Причиной такого нелицеприятного соседства служит снижение эритропоэтина из-за воздействия продуктов распада вследствие ХПН. Эритропоэтин способствует продукции эритроцитов, которые содержат гемоглобин и обеспечивают газообменную функцию крови. Также на развитие анемии влияет укорочение жизни эритроцитов, однако это не определяющий фактор.
При ХПН клетки, из которых формируются эритроциты, в костном мозге подвергаются разрушению до достижения созревания. Кроме того, частые кровотечения из-за нарушения тромбоцитарной функции приводят к постгеморрагической анемии.
Характер анемии при ХПН чаще нормоцитарный и нормохромный, а если развивается недостаточность поступления железа, то и гипохромный. Эритропоэтин не будет вырабатываться в больших количествах при возрастании степени тяжести анемии, так как это является особенностью при ХПН.
Одними из важных отягчающих факторов после формирования ХПН являются заболевания сердца и сосудов, приводящие нередко к летальному исходу. Гипоксия, развивающаяся на фоне анемизации крови, приводит к нарушению тонуса сосудов. Развивается дилятация, то есть расширение просвета сосудов, сопротивление его уменьшается и происходит падение артериального давления. В этот момент происходит включение механизмов вазоконстрикции: частота сердечных сокращений увеличивается, ударный объём также становится больше, включается более активно в работу симатическая периферическая нервная система. Во время такой реакции происходит сужение почечных артерий, что приводит к снижению и так уже сниженной клубочковой фильтрации в почках. Наступает ишемия почек. Жидкость задерживается в организме. Повышается объём плазмы крови, что ведёт к гипертрофическим изменениям в миокарде левого желудочка, ухудшению имеющейся сердечной недостаточности, развитию осложнений.
Больные, находящиеся на процедуре гемодиализа в половине случаев имеют гипертрофированную сердечную мышцу левого желудочка, что повышает риск развития острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и тяжёлых аритмических состояний. С этих моментов начинается формирование застойной сердечной недостаточности. Тесная связь анемии, ХПН и сердечной недостаточности была доказана несколько лет назад в крупных исследованиях с высокой доказательной базой.
Чем тяжелее анемия при ХПН, тем хуже состояние пациента. Назначенные препараты при анемии на ранних этапах позволяли улучшить качество жизни больного в несколько раз.
Диагностика
Критерием появления анемии при ХПН является факт снижения гемоглобина и эритроцитов на 5-10% от уровня гемоглобина и эритроцитов в норме у здорового человека. Несомненно, что обязательно соотношение содержания гемоглобина в соответствии с возрастом и полом.
У женщин содержание гемоглобина ниже 115 г/л и у мужчин менее 135 г/л считается клинически значимыми цифрами для установления диагноза анемии. Интересен такой факт, что при снижении гемоглобина хотя бы на 10 г/л летальный исход наступает почти на 20% больше. Поэтому коррекция анемии невероятно важна и необходима. Однако лечение антианемическими препаратами пациенты получают не во всех случаях и не на ранних этапах.
Методы медикаментозного лечения
В 1985 году впервые был применен препарат группы эритропоэтинов. Многочисленные исследования доказали, что применение эритропоэтина при снижении его в организме при ХПН способствует стимуляции костного мозга, а точнее препараты эритропоэтина представляют собой гликопептиды высокой очистки со средней молекулярной массой. Различают эпоэтины нескольких типов: ЕРО ? и ?, ЕРО ?, ЕРО ?. Каждый из них воздействует на сугубо свой участок костного мозга стимулируя строго определённые его структуры.колониеобразующих единиц эритропоэза, и продукции достаточного количества эритроцитов и гемоглобина.
Эритропоэтины начали широко использоваться в медицинской практике с 1989 года. Препарат Эральфор наиболее интересен. Это лекарственное средство является стимулятором гемопоэза рекомбинантного эритропоэтина человека. Форма выпуска препарата только парентеральная в виде внутривенного и подкожного введения. Действиями препарата называются улучшение созревания эритроцитов, активация цитоза, стимуляция эритропоэза.
При введении Эральфона в организм человека происходит увеличение гемоглобина и гематокрита, улучшается кровоснабжение тканей и работа сердца становится более эффективной. Наибольший эффект показал Эральфон при использовании его у пациентов с анемией на фоне ХПН. Эффективность препарата практически не зависит от способа введения, однако при введении внутривенно доза его может быть снижена практически на 20%, что приводит к уменьшению финансовых затрат на лечение.
Лечение эритропоэтинами проходит в две стадии:
- Начальный. Здесь предполагается коррекция, имеющейся анемии.
- Поддерживающий, когда назначают поддерживающие дозировки лекарственного средства.
Назначение Эральфона осуществляется 2-3 раза в неделю, так как препарат достаточно долго выводится из организма. Эральфон рекомедован пациентам в гемодиализный и додиализный периоды, а также пациентам на программном диализе после пересадки почки.
Не стоит забывать и об уровне железа в организме больных ХПН. При его недостатке назначаются препараты железа при анемии. Они могут быть использованы одновременно с эритропоэтинами, однако нужно учитывать, что оба препарата действуют как синергисты.
Кроме того, Эральфон может использоваться и для лечения анемии у пациентов с солидными опухолями, вирусом иммунодефицита человека, миеломной болезнью, ревматоидным артритом, лимфолейкозом.
При лечении Эральфоном необходимо проводить мониторинг артериального давления и количества тромбоцитов в крови, содержание гемоглобина, уровень ферритина и гематокрита. В связи с гипотензивным эффектом препарата пациентом с артериальной гипертензией может потребоваться пересмотр дозировки лечения в сторону её повышения.
Лекарственный препарат Эральфон эффективно и достоверно повышает выживаемость пациентов с хронической почечной недостаточностью, поднимает уровень качества жизни, причём является достаточно безопасным средством.
