Проблема развития хронической сердечной недостаточности до сих пор остаётся актуальной во всём мире. Сегодня мы остановимся на важнейших контрольных точках лечения данного заболевания, которые помогают снизить летальности и повысить качество жизни пациентов. В арсенале фармакологического лечения имеется достаточное количество хорошо изученных лекарственных средств, в список которых входят ингибиторы АПФ, мочегонные средства, адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к гормону альдостерону, сердечные гликозиды. ?–Адреноблокаторы не всегда широко используются в медицинской практике, хотя их эффективность и положительное влияние на продолжительность жизни отмечены во многих исследованиях. Данная ситуация складывается в связи с бытующим мнением о множественных противопоказаниях и побочных эффектах. Также довольно сложно подобрать первоначальную дозировку.
Разнообразная патоморфология хронической сердечной недостаточности (ХСН) зависит от появления новых причин её развития. В ранние моменты развития медицины врачи чаще всего имели дело с пациентами, у которых наблюдались классические проявления болезни, возникавшей после острых коронарных приступов. В признаки сердечной недостаточности хронического характера вошли систолические дисфункции миокарда левого желудочка.
В 2012 году Европейским обществом кардиологов были приведены сведения о том, что ни один имеющийся на данный момент препарат не доказал своей эффективности у пациентов без нарушения систолической функции. Ни один препарат достоверно не влиял на смертность. Поэтому доказательная медицина подразумевает лишь лечение систолической ХСН.
Для назначения грамотного и эффективного лечения пациентов с ХСН разделяют на клинические сценарии. Наиболее частыми пациентами в России являются пациенты, которые неправильно лечили артериальную гипертензию и приобрели слабость при физической нагрузке, одышку, тахикардию. Пастозности и отёчности у них практически не бывает отёков, однако появляется пастозность ног, кашель и аритмии. Таких больных около 80%. При проведении обследования сердца у таких людей находят нарушение систолической функции левого желудочка.
На втором месте находится группа пациентов с длительными проявлениями артериальной гипертензии (АГ), ХСН, проявившимся инфарктом миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения. Артериальное давление у данной группы лиц снижается самостоятельно и формируются декомпенсаторные механизмы, приводящие к ухудшению качества жизни и к летальному исходу. Лечение здесь должно быть не только с позиций доказательной медицины, но и должны
учитываться индивидуальные особенности проявления заболевания.
Лечение хронической сердечной недостаточности должно быть направлено и на стабилизацию уровня артериального давления. У подавляющего большинства пациентов верхнее АД находится на уровне 160 мм. рт. ст. и лишь у небольшой толики эти цифры вертятся в пределах 110 мм. рт. ст. Именно поэтому терапия проводится комплексная.
Из вышесказанного следует, что антигипертензивная терапия является неотъемлемой частью лечения ХСН и недопущения формирования и развития диастолической дисфункции.
Содержание
Адреноблокаторы и положительные результаты их использования
Применение пропранолола и атенолола стало распространятся в 1975 году. На данный момент наиболее популярными и эффективными лекарственными средствами подобной группы являются: бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол.
Базовая терапия ХСН в современной кардиологии основывается на применение ингибиторов АПФ и ?–блокаторах. Их доказательная база эффективности намного выше других препаратов. Именно устранение патогенетической причины развития ХСН, а не только отрицательным инотропным эффектом сделало данные препараты ключевыми в терапии. По многим практическим наработкам ?–блокаторы показали себя лучше других препаратов и смертность пациентов после их применения значительно снизилась. Однако ?–блокаторы непременно должны быть назначены в помощь ингибиторам АПФ и не использоваться как препарат выбора при первичном назначении пациенту антиангинального лечения.
Почему пациенты с ХСН всё же умирают?
В смертельные причины сердечной недостаточности хронического характера на сегодняшний день не входит систолическая дисфункция. Пациенты умирают внезапно при появлении желудочковых аритмий. Поэтому для уменьшения риска развития аритмий назначаются в дополнение к ингибиторам АПФ ?–блокаторы, так как первые не обладают данным эффектом и не могу уберечь пациента от внезапной смерти от желудочковых аритмий.
При таком развитии событий немедленно и сразу должен быть назначен ?–блокатор. Однако комбинированная терапия здесь не подойдёт и, в основном, используют действие бисопролола, или препарата «Конкор». Только после этого можно присоединить ингибитор АПФ.
Почему используют Конкор?
Проводилось исследование CIBIS III, В ходе которого преимущество Конкора над обычным эналаприлом было подавляющим. Риск смертности пациентов уменьшился почти на треть. Другие ?–блокаторы не показаны перед применением ингибиторов АПФ. Поэтому ещё одним положительным моментом в использовании бисопролола является возможность его применения сразу после постановки диагноза ХСН, а это приводит к уменьшению смертности от аритмических сердечных катастроф.
Множество пациентов всё же не доверяют данной группе препаратов, что неблагоприятно сказывается на их состоянии и ведёт к необратимым фатальным последствиям.
Как избежать отрицательного воздействия блокаторов?
В Национальных рекомендациях говорится об осторожном начале терапии. Увеличение дозировки должно быть постепенным и даже медленным. Кроме бисопролола значительный антиаритмический эффект в течении 12 месяцев показывает и карведилол.
Противопоказания
Более типичными и популярными является хроническая обструктивная болезнь лёгких, но данный диагноз не является абсолютным противопоказаниям и ?–блокаторы могут использоваться при его наличии. Начинать нужно с малых доз. Если бронхообструктивный синдром будет нарастать, от препаратов отказываются. Бисопролол является высокоселективным лекарственным препаратом и может быть использован и у больных с легочной обструкцией.
Многие врачи не назначают ?–блокаторы из-за подверженности страхам побочных эффектов и мифических историй о действиях этих препаратов.
